sept 12

Contrat assurance dépendance : comment est-il défini ?

contrat assurance dépendance

Assurance dépendance et compagnies d'assurance

Pour assureur la dépendance, encore faut-il qu’une définition de la dépendance soit partagée par les assureurs français. Les contrats assurent en général la dépendance irréversible. L’irréversibilité de la dépendance est vérifiée par l’assureur au moyen d’une franchise et, une fois la dépendance déclarée, d’une ou de plusieurs visites médicales. Quelques éclairages sur l’assurance dépendance.

L’assurance dépendance vue par les compagnies d’assurance

Les compagnies sont relativement prudentes par rapport à l’utilisation des mesures officielles de la dépendance selon la grille AGGIR, qui classe les personnes âgées en six niveaux de perte d’autonomie (de GIR 1 le niveau le plus sévère jusqu’à GIR 6 le niveau le plus léger). Le plus souvent, pour limiter le risque d’erreur de mesure de la dépendance, les compagnies d’assurance peuvent utiliser des combinaisons de plusieurs critères provenant de sources diverses : AGGIR (activités de la vie quotidienne), AIVQ (« activités instrumentales de la vie quotidienne »), et éventuellement d’autres sources.

L’APA n’est pas un critère pour l’assurance dépendance

D’une part, les compagnies veulent ainsi maîtriser leur risque en n’étant pas dépendantes des définitions ou dispositifs officiels. Ainsi, l’ouverture des droits à l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) ne peut pas servir de déclaration de sinistre et donner lieu au versement des garanties (seul un contrat collectif à adhésion facultative le prévoit).
D’autre part, la méconnaissance du phénomène médical, épidémiologique, social, de la dépendance rend impossible d’en poser une définition unique et définitive. Notamment, les maladies neuropsychiques sont mal appréhendées dans la grille AGGIR, et encore pas toutes connues.

En revanche, les limites de la dépendance partielle à assurer ne sont pas du tout définies, la dépendance partielle étant d’autant plus difficile à définir qu’elle peut être réversible.
En règle générale, la dépendance partielle est définie par le GIR 3 ou Gir3 et 4 et/ou l’incapacité de réaliser au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (AIVQ). Mais, cette définition varie fortement selon les compagnies d’assurance et les mutuelles.

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